0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生(shēng)
日期
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年 月 日
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民族
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專 業
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班級(jí)
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入學
時間
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年 月
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身份證號
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聯係電話
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家(jiā)庭(tíng)經濟
狀
況
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戶口
性質
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□城鎮 □農村(含縣鎮)
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主要
收(shōu)入(rù)來源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總數
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家庭
住(zhù)址
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郵編(biān)
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家庭成員(yuán)情況
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姓 名
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年 齡
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與本人關(guān)係
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工作或學習單位
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申請理由:符合下列條件之一的農村戶口學生(符合相關(guān)證明材料):1、孤兒、烈屬(shǔ)子女、殘疾家庭子女、單親貧困家(jiā)庭子女、或因重大自然災害或(huò)家庭成員發生重大病故等突發事件導致(zhì)家庭經濟(jì)特(tè)別困難的家庭子女;2、三峽工程、南水北調工程等庫(kù)區貧困移民子(zǐ)女;3、絕對貧困或低收農村家(jiā)庭子女。持農(nóng)村低保證明(míng)或戶口所在村、鄉(鎮)、縣民政部門三級組(zǔ)織出具(jù)的貧困證明材料。
申請人簽名(míng): 家長簽名: 年 月 日
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戶口
所在
村意
見
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簽字(zì)(蓋章)
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戶口
所在
鄉
(鎮(zhèn))
意見
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簽字(蓋章)
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戶口所縣民政部門意見
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簽字(蓋章)
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學校
審(shěn)核
意見
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負責人: (公章)
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市人(rén)力資源和社會保障部門意見
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簽字(zì)(蓋(gài)章)
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