0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生
日期
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年 月 日(rì)
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民族
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專 業
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班(bān)級
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入學
時間
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年 月(yuè)
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身份證號
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聯係電話
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家庭經濟
狀
況
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戶口
性質
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□城鎮 □農村(含縣鎮)
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主要
收入來源(yuán)
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家庭
年收入
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元
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人均(jun1)
年收入
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元
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家庭人
口總數
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家庭
住址
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郵編
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家庭成員情(qíng)況
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姓 名
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年 齡(líng)
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與本(běn)人關係
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工作或學習單位
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申請理由與材(cái)料(liào):符合下列條件(jiàn)之一(yī)且有相(xiàng)關證明材料的學生:1、農村戶口(需遞交戶主及本人戶口複印件、本人(rén)身份證複印件);2、縣或鎮非農戶口(需遞交戶主及本人(rén)戶口(kǒu)複印件、本人身份(fèn)證複印件);3、城市家庭經濟(jì)困難學生(shēng)(需遞交(jiāo)村或居委會簽章的貧困證明材(cái)料)。
申請(qǐng)人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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班級審
核意見
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班(bān)主任(rèn)簽字(zì):
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學院審核
意見及公
示結(jié)果
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負責(zé)人: 公章
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